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Ciências Biomédicas, Biomed Biopharm Res., 2022; 19(1):42-57

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Insegurança Alimentar em Agregados Familiares no Algarve

Ezequiel Pinto 1,2*, Filipa Guerreiro 1,2,3, Artur Gregório 3, Maria Palma Mateus 1,2

1Universidade do Algarve, Campus de Gambelas, Edifício 1, Piso 1, 8005-139, Faro, Portugal; 2Escola Superior de Saúde - Universidade do Algarve, Campus de Gambelas, Edifício 1, Piso 1, 8005-139, Faro, Portugal; 3Associação In Loco, Av. da Liberdade 101, 8150-101 São Brás de Alportel, Portugal

* autor para correspondência: Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

Resumo

O Observatório Regional da Segurança Alimentar levou a cabo a primeira avaliação da insegurança alimentar em agregados familiares do Algarve, com o objetivo de caracterizar a insegurança alimentar na região e identificar determinantes socioeconómicos e de estilo de vida associados. Realizou-se um estudo transversal numa amostra aleatória estratificada de agregados familiares, com inquirição por entrevista direta a um interlocutor de cada agregado. Recolheu-se informação sociodemográfica, antropométrica, sobre insegurança alimentar e sobre adesão ao padrão alimentar mediterrânico. Analisou-se os dados com o software IBM-SPSS, versão 22. A amostra final foi composta por 384 representantes dos agregados. Cerca de 24% dos agregados apresentava insegurança alimentar ligeira, 3% apresentava insegurança alimentar moderada e 2% apresentava insegurança alimentar grave. Apenas 25% dos agregados apresentou adesão ao padrão alimentar mediterrânico. O desemprego no agregado familiar, a existência de hábitos tabágicos e a baixa adesão ao padrão alimentar mediterrânico parecem estar associados a maior insegurança alimentar (p<0,005). A instrução a nível do Ensino Superior pode ser um fator protetor para a insegurança alimentar (OR=0,78, IC95% 0,66-0,92). Ainda que sejam necessários estudos futuros sobre determinantes da insegurança alimentar, este trabalho pode contribuir para ajustar as metodologias de intervenção nesta área às características dos agregados familiares do Algarve.

 

Palavras-chave: Algarve; Insegurança Alimentar; Dieta Mediterrânica

Recebido: 30/03/2022; Aceite: 01/06/2022

 

Introdução

A segurança alimentar (SA) é descrita pela Organização para a Alimentação e Agricultura (FAO) como uma “situação na qual todas as pessoas, em qualquer momento, têm acesso físico, social e económico permanente a alimentos seguros, nutritivos e em quantidade suficiente para satisfazer suas necessidades nutricionais e preferências alimentares, tendo assim uma vida ativa e saudável” (1). Este conceito engloba quatro dimensões distintas que devem ocorrer simultaneamente: a disponibilidade dos alimentos, o acesso físico e económico aos alimentos, a estabilidade dos alimentos e o uso dos alimentos na dieta alimentar.

A insegurança alimentar (IA), o oposto da SA, é definida como uma situação em que o acesso físico, social e económico do consumidor a alimentos adequados sob o ponto de vista nutricional é escasso ou inexistente. É um problema de saúde pública à escala mundial, com expressão crescente nas agendas politicas de saúde a nível mundial, altamente prevalente nos países em desenvolvimento, mas também uma preocupação em países economicamente desenvolvidos (2). A IA está associada a hábitos alimentares não saudáveis e doenças crónicas (DC), para além de situações de subnutrição (3,4).

Segundo a FAO, em 2017, cerca de 821 milhões de pessoas foram afetadas pela desnutrição ou pela carência crónica de alimentos e a prevalência média para a IA grave era de 9,2% a nível global e 1,6% na União Europeia (5). As DC são responsáveis por 38 milhões de mortes a nível mundial, com 28 milhões de todas as mortes a ocorrerem in países com baixo e médio rendimento económico, e responsáveis também por 16 milhões de mortes prematuras (6).

A Dieta Mediterrânica (DM), caracterizada por um aporte elevado de alimentos de origem vegetal, de produção local e respeitantes da sazonalidade, e de um aporte moderado de carnes vermelhas e lacticínios (7,8), tem-se revelado um padrão alimentar saudável, associado com uma incidência mais baixa de várias DC (7). A DM está também associada a vantagens económicas e ambientais que podem contribuir para reduzir em pelo menos metade as emissões de gases promotores de efeito de estufa, quando comparada com as dietas ocidentais mais comuns atualmente (7–9).

As questões relacionadas com a sustentabilidade das dietas e as alterações climáticas são cada vez mais relevantes, pois as dietas desadequadas podem contribuir para agravar a vulnerabilidade e a IA da população (6,9). Contudo, apesar das duas vantagens, tem-se registado uma tendência para um decréscimo da adesão à DM em populações mediterrânicas (10).

A produção científica em Portugal sobre o assunto parece ser reduzida. Entre 2011 e 2014 realizou-se o estudo INFOFAMÍLIA, coordenado pela Direção Geral de Saúde (DGS), que teve, entre outros objetivos: contribuir para melhorar a metodologia de avaliação e monitorização da situação de IA e avaliar esta situação numa amostra de agregados familiares em Portugal Continental, utentes dos cuidados de saúde primários do Serviço Nacional de Saúde. Identificou-se uma prevalência de agregados familiares em situação de IA entre 48,5% e 50,7%, com as regiões de saúde do Algarve e de Lisboa e Vale do Tejo a apresentar um risco de IA mais elevado (11).

Na sequência destes resultados, a DGS considera prioritária a avaliação e monitorização da IA na região do Algarve, o que levou a Associação IN LOCO a desenvolver um projeto-piloto na região, que permita avaliar e monitorizar o estado de SA da população algarvia e implementar na região um “Observatório Regional da Segurança Alimentar”. Assim, este trabalho teve como objetivo caracterizar a situação de IA no Algarve e investigar determinantes socioeconómicos e de estilo de vida associados.

Material e Métodos

População-alvo e amostra

Com base na informação demográfica disponível para o Algarve, estimou-se, através da metodologia proposta por Cohen (38), que seria necessária uma amostra mínima de 199 agregados familiares, de forma a representar, com 80% de potência e considerando um nível de significância de 5%, os resultados para IA obtidos no estudo INFOFAMÍLIA (11). Através da informação demográfica disponível e de informação obtida junto das autarquias da região, construiu-se uma amostra de agregados familiares em cada freguesia do Algarve, estratificada por densidade populacional, através de uma seleção aleatória, anónima, de agregados, que foram contactados diretamente para convite à participação no estudo. Nas freguesias com densidade populacional mais baixa definiu-se a recolha, no mínimo, de cinco agregados. Considerando a existência de 67 freguesias na região, definiu-se um mínimo de 335 agregados como amostra representativa da região. Selecionou-se 400 agregados familiares aleatoriamente, de modo a garantir que eventuais recusas na participação não comprometessem a dimensão da amostra. Aceitaram participar no estudo os representantes de 384 agregados.

Instrumentos de recolha de dados

Realizou-se uma inquirição através de entrevista direta a um interlocutor do agregado familiar, residente habitual (turistas e residentes temporários não foram considerado como interlocutores válidos), com idade igual ou superior a 18 anos. O guião de entrevista consistiu num questionário estruturado, baseado na ferramenta de inquirição do estudo INFOFAMÍLIA, e foi composto por quatro seções: 1) caracterização sociodemográfica e antropométrica; 2) escala de IA; 3) questões sobre consumo de álcool e sobre condições de acesso a comércio de alimentos; 4) adesão ao padrão alimentar mediterrânico (PAM).

A escala de IA utilizada no estudo INFOFAMÍLIA (11) e reproduzida na presente investigação foi proposta em 2014 por Gregório e colaboradores (13), tendo por base a escala “Escala Brasileira de Insegurança Alimentar” (14), por sua vez uma tradução da escala em língua inglesa originalmente desenvolvida pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos (15). A escala de IA é composta por 14 questões de resposta fechada e atribui uma pontuação final entre 0 e 14 pontos. A pontuação final classifica a IA em três níveis: IA Ligeira (1 a 5 pontos para agregados com menores de idade ou 1 a 3 pontos para agregados só com adultos) - Preocupação ou incerteza quanto ao acesso aos alimentos no futuro ou quanto à qualidade inadequada dos alimentos resultante de estratégias que visam não comprometer a quantidade de alimentos; IA Moderada (6 a 9 pontos para agregados com menores de idade ou 4 a 5 pontos para agregados só com adultos) - Redução quantitativa de alimentos entre os adultos ou rutura nos padrões de alimentação resultante da falta de alimentos entre os adultos; IA Grave (10 a 14 pontos para agregados com menores de idade ou 6 a 8 pontos para agregados só com adultos) - Redução quantitativa de alimentos entre as crianças ou rutura nos padrões de alimentação resultante da falta de alimentos entre as crianças; fome (quando alguém fica um dia inteiro sem comer por falta de dinheiro para comprar alimentos). Para utilização em Portugal, os itens da versão brasileira foram adaptados na sua grafia e gramática por um painel de peritos e alvo de pré-teste

A avaliação da adesão ao PAM foi realizada através de uma versão portuguesa da escala “Mediterranean Diet Adherence Screener” (MEDAS) utilizada no estudo PREDIMED (11). Esta escala apresenta catorze questões, às quais é atribuída uma pontuação, que pode variar entre 0 e 14, onde as pontuações são iguais ou maior que 10 foram considerados indicativos de boa adesão ao PAM (16).

Utilizou-se o peso e a altura autorreportados para calcular o índice de massa corporal (IMC) dos participantes, que foi categorizado para a classificação do estado nutricional de acordo com os critérios de diagnóstico da Organização Mundial de Saúde, onde: IMC < 18,50 kg/m2 representa “Baixo peso”, IMC entre 18,50 e 24,99 kg/m2 representa “Peso Normal”, IMC ≥ 25,00 kg/m2 representa “Pré-obesidade” e onde IMC ≥ 30,00 kg/m2 representa “Obesidade” (17).

Submeteu-se o protocolo deste estudo a Comissão de Ética institucional e seguiram-se todas as questões éticas subjacentes a este tipo de estudo, de acordo com os princípios da Declaração de Helsínquia (18), bem como todas as normas de confidencialidade e proteção de dados. Adicionalmente, o desenho de estudo deste trabalho, os procedimentos de anonimização e confidencialidade da informação, a redação do consentimento informado que foi disponibilizado a todos os participantes e a metodologia de inquirição deste projeto, foram analisados pelo júri do processo de candidatura a financiamento da DGS. Esta candidatura teve parecer positivo e atribuição de financiamento e autorização para a realização do estudo.

Análise estatística

Os dados recolhidos neste estudo foram utilizados para construção de uma base de dados nos programas Microsoft Office Excel 2007® e Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22®.

Utilizaram-se procedimentos de estatística descritiva e calcularam-se valores médios e desvios padrão para as variáveis quantitativas; determinaram-se as frequências absolutas e relativas para cada categoria das variáveis nominais e ordinais, tendo em conta o número total de respostas válidas, excluindo os dados omissos. Sumarizaram-se também os dados através de tabelas.

Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a adesão à distribuição Normal para as variáveis utilizadas em testes de inferência estatística e, de acordo com os resultados do teste de adesão à distribuição Normal, utilizou-se o teste t de Student para comparação de dois grupos em variáveis com distribuição considerada Normal e o teste de Mann-Whitney em variáveis com outra distribuição. Estudaram-se as associações entre variáveis com distribuição Normal através do coeficiente de correlação de Pearson e utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman como o seu equivalente não paramétrico.

Utilizou-se o teste do qui-quadrado para analisar associações entre variáveis de natureza qualitativa e estudou-se a associação não ajustada entre os as variáveis em estudo e a situação de IA através do cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC95%), estimado através de regressão logística univariada. Considerou-se uma significância de 0,05 como indicador de diferenças ou associações estatisticamente significativas em todos os testes que foram levados a cabo.

Resultados

A amostra final foi composta por 384 participantes, 24% (n=91) do sexo masculino e 76% (n=293) do sexo feminino, com idade entre 18 e 97 anos (M=56,4; DP=17,76). O nível de instrução formal mais comum do interlocutor foi a 1º ciclo do Ensino Básico (31,3%; n=120). Relativamente à composição dos agregados familiares, verificou-se que a maior parte dos agregados (38,2%; n=146) eram compostos apenas por duas pessoas. Mais de metade dos agregados (55,7%; n=214) não incluíam indivíduos com mais de 65 anos.

Utilizando o IMC como indicador do estado nutricional, determinou-se que 40,6% dos participantes possuía sobrecarga ponderal e que 16,8% dos participantes eram classificados como obesos.

A maioria dos participantes referiu comprar habitualmente alimentos para o agregado familiar (90,9%), confecionar refeições (85,4%) e utilizar azeite para o fazer (97,7%).

Verificou-se que 29,4% dos participantes (n=113) apresentava algum grau de IA. Cerca de 2% dos participantes (2,1%; n=8) apresentava IA grave. Os resultados dos itens da escala de SA e a prevalência de IA estão apresentadas na Tabela 1.

A prevalência de algum grau de IA aparenta estar associada a uma diminuição do consumo de alimentos essenciais (χ2=64,2; p<0,001), da compra de medicamentos (χ2=36,6; p<0,001), do número de idas ao médico (χ2=31,7; p<0,001) e do número de refeições feitas fora de casa (χ2=48,8; p<0,001). Verificou-se também que 16,6% (n=45) dos inquiridos classificados como estando numa situação de SA referiram ter diminuído o número de refeições fora de casa nos últimos 3 meses.

 

Quando analisadas as diferenças nas características sociodemográficas e antropométricas de acordo com o grau de IA (Tabela 2), observou-se uma correlação positiva, estatisticamente significativa, entre a escala de IA e o número de desempregados no agregado familiar (rSpearman=0,116; p<0,05) e entre a escala de IA e o número de fumadores no agregado familiar (rSpearman=0,193; p<0,05). Assim, o desemprego no agregado familiar e a existência de hábitos tabágicos parecem estar associados a maior IA.

Quando estimado o OR para a prevalência de algum grau de IA de acordo com as características dos participantes, verifica-se que os fumadores apresentam 2,22 (IC95% entre 1,39 e 3,55) vezes maior risco de IA do que os não fumadores (Tabela 3).

 

O grau de instrução, mais concretamente, possuir instrução a nível do Ensino Superior, aparenta ser um fator protetor, ainda de forma moderada, para a IA. Os participantes que concluíram este grau de ensino apresentam um OR de 0,78 (IC95% entre 0,66 e 0,92) para IA quando comparados com os participantes que concluíram apenas o Ensino Básico.

 

Curiosamente, registou-se também um OR favorável para SA nos indivíduos que consomem bebidas alcoólicas, quando comparados com os não consumidores (OR=0,51; IC95% entre 0,32 e 0,79).

Apenas 24,7% dos participantes apresenta uma boa adesão ao PAM, o que corresponde a uma pontuação igual ou superior a 10 na escala PREDIMED (Tabela 4).

Ainda que, no geral, a adesão ao PAM seja baixa, os participantes com algum grau de IA possuem uma adesão mais baixa que os participantes sem IA (χ2= 6,7; p=0,01) e valores medianos e médios mais baixos na pontuação na escala PREDIMED (U=11474,5; p<0,001) (Tabela 5).

 

Discussão

A investigação sobre IA tem sido levada a cabo com recurso a diferentes abordagens metodológicas no que diz respeito ao método de amostragem, às ferramentas de colheita de dados, às populações em estudo, aos diferentes contextos socioeconómicos e políticos, ou às ferramentas de avaliação de IA.

Apesar de existirem diferentes estimativas, a IA é elevada em países com economias desenvolvidas, como a Austrália e o Japão (21,7% e 15,7% dos agregados, respetivamente, em 2012), o Canadá (7,7% em 2007/2008), na União Europeia (8,7%, em 27 países), e nos Estados Unidos da América (15% da população) (2).

Em Portugal, a literatura apresenta números dispares para a prevalência mas evidencia uma tendência para o seu aumento, desde o estudo “Uma observação sobre Insegurança Alimentar”, coordenado pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge em 2003, onde se registou uma prevalência nacional de IA de 8,1% (19), passando pelo Quarto Inquérito Nacional de Saúde (2005-2006), no qual se verificou uma prevalência de 16,5% de IA (20), até ao estudo INFOFAMÍLIA (11), realizado num período de grande instabilidade económica e social (2011 a 2014), onde se registou uma prevalência média entre 48,5% e 50,7%, com prevalência no Algarve de 59,5%, da qual 15,1% correspondia a IA grave.

Mais recentemente, o Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física 2015-2016, revelou uma prevalência de 10,1% de IA nas famílias portuguesas, dos quais 2,6% corresponderiam a IA moderada ou grave. Este inquérito nacional mostrou também diferenças significativas entre regiões, com prevalências mais elevadas na Região Autónoma dos Açores (13,4%) e na Região Autónoma da Madeira (13,2%), e prevalências mais baixas nas regiões Centro (8,5%) e no Algarve (5,8%) (21). Dados da coorte portuguesa do estudo EpiDoc - Epidemiology of chronic non-communicable diseases and aging para 2016 e 2017, recolhidos com recurso à Escala Brasileira de Insegurança Alimentar, mostram uma prevalência de IA em Portugal de 19,3%, num total de 5653 participantes, com os agregados familiares com IA a apresentar baixa adesão à DM. Neste estudo, a diabetes, indícios de depressão, pior qualidade de vida e maior prevalência de incapacidade foram fatores associados de forma independente com a IA (22).

O presente trabalho indica uma prevalência de 29,4% para IA nos agregados familiares da população do Algarve (24,2% para a IA Ligeira, 3,1% para a IA Moderada e 2,1% para a IA Grave). Devido às semelhanças metodológicas com o estudo INFOFAMÍLIA (11), julga-se mais pertinente a comparação dos atuais resultados com os desse estudo nacional, o que permite propor que poderá ter-se verificado uma diminuição na prevalência, mas continuam a registar-se indicadores que carecem de investigação adicional e de intervenção. No estudo INFOFAMÍLIA, mesmo após ajuste para variáveis socioeconómicas, o Algarve apresentava prevalência elevada de IA (59,5%, da qual 15,1% correspondia a IA grave) e residir no Algarve foi considerado um fator de risco para todos os níveis de IA à exceção da IA Ligeira (11).

Neste trabalho, o contexto económico, cultural e social dos agregados do Algarve também se revelou importante. Encontrou-se associações positivas entre o grau de IA e o número de desempregados no agregado familiar, o número de fumadores e a baixa escolaridade. Estes três fatores de risco para IA estão identificados na literatura e apresentam uma inter-relação complexa, para além da sua associação com a IA.

O desemprego está associado, como indicado na literatura (11,23–26), a um risco mais elevado de IA, fruto da baixa disponibilidade económica para comprar alimentos. Neste estudo, a prevalência de participantes desempregados encontrada neste estudo (6,3%) situa-se ligeiramente abaixo da taxa de desemprego registada pelo Instituto Nacional de Estatística (32) para a região do Algarve (7,7%) e verificou-se que em 34,9% dos agregados o rendimento era fruto apenas de um elemento, em linha com os resultados do estudo INFOFAMÍLIA (11), onde o contributo de apenas um elemento para o rendimento do agregado era de 35,8%.

A diminuição do poder de compra é identificada na literatura como um dos fatores causais da associação entre hábitos tabágicos e IA, devido aos fumadores desviarem recursos económicos dos alimentos para a compra de tabaco (27), ou, de forma antagónica, ao aumento da ansiedade provocada pela situação de IA, que resultará em comportamentos tabágicos aumentados (28–31).

À semelhança do descrito na literatura (23,27), este trabalho identificou o grau de instrução, também com relação com o rendimento, como um fator de risco para IA. A proporção de participantes neste estudo que concluiu apenas o 1.º ciclo do Ensino Básico (31,3%; IC95% entre 26,8% e 36%) é mais elevada do que média nacional (22,4%) indicada pelo Instituto Nacional de Estatística para o mesmo período (32) que pode resultar num efeito de confundimento, que deve ser esclarecido em estudos futuros.

O mesmo viés de confusão poderá explicar o OR favorável para SA nos indivíduos que consomem bebidas alcoólicas, quando comparados com os não consumidores (OR=0,51; IC95% entre 0,32 e 0,79). Estes resultados são contrários ao esperado e ao indicado pela literatura, mas julga-se que possam ser causados pelo baixo consumo de bebidas alcoólicas entre participantes que apresentam fatores de risco para a IA (11,23,33).

No que diz respeito ao PAM, verifica-se que, no geral, a adesão a este padrão alimentar é baixa. Documentou-se também uma associação entre IA e baixa adesão ao PAM. É necessário esclarecer se esta associação se deve à associação, documentada na literatura, entre a baixa adesão ao PAM e um nível socioeconómico mais baixo (34) ou a um papel ainda por esclarecer do PAM na IA.

O presente estudo tem subjacentes limitações que importa evidenciar. Realizou-se um trabalho com um desenho de estudo de natureza transversal, o que limita o estabelecimento de inferências causais e temporais acerca da associação entre as variáveis estudadas. Adicionalmente, ainda que se tenha construído uma amostra aleatória de agregados familiares em cada freguesia do Algarve, estratificada por densidade populacional, verificou-se uma discrepância na distribuição da escolaridade em relação à informação disponível sobre a região. Adicionalmente, considerando que o peso e a altura foram autorreportadas, os resultados associados a estas variáveis podem estar sujeitos a viés.

Estas limitações indicam que a interpretação e generalização dos resultados deve ser feita com cautela, mas considera-se que, dado que este trabalho é o primeiro a analisar com detalhe a IA apenas na região do Algarve, este documento é uma mais-valia para o planeamento de intervenções específicas, adaptadas a esta população.

Conclusões

Este foi o primeiro estudo sobre a IA realizado apenas na região do Algarve e verificou-se uma prevalência de IA de 29,4%. A IA parece ser mais prevalente em agregados familiares com maior número de desempregados, de fumadores e onde a adesão ao PAM é mais baixa, ainda que se possa concluir que a maior parte da população tem um padrão alimentar diferente daquele promovido pela Dieta Mediterrânica.

A quantificação e caracterização da IA, bem como dos seus determinantes, é crucial para a elaboração de políticas de promoção da SA e de hábitos alimentares saudáveis. Assim, conclui-se que os resultados deste trabalho podem contribuir para o planeamento de intervenções na região do Algarve, que apresenta características sociodemográficas e económicas que constituem um desafio importante na adequação das estratégias de educação para a saúde. Os resultados deste trabalho irão servir de base a projetos de intervenção social em planeamento ou já em curso, dirigidos à população Algarvia identificada como tendo maior risco de IA. As características populacionais com associação identificada com a IA permitirão dirigir as intervenções de forma a melhorar a sua efetividade.

Declaração sobre as contribuições do autor

EP, MPM e AG foram responsáveis pelo desenho e implementação do estudo e pela análise de dados. Todos os autores partilham igual responsabilidade na edição, revisão e redação do artigo.

Financiamento

Este projeto foi financiado pela DGS.

Agradecimentos

Os autores desejam expressar os seus agradecimentos à Direção Geral de Saúde, nas pessoas do Prof. Doutor Pedro Graça e da Prof. Doutora Maria João Gregório; à parceria regional, pelo apoio; à equipa do Prato Certo (Ana Poeta, Arlete Rodrigues, Catarina Vasconcelos) pela dedicação; e à equipa de nutricionistas que realizou o trabalho de campo.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há relações financeiras e/ou pessoais que possam representar um potencial conflito de interesses.

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