Ciências Biomédicas, Biomed Biopharm Res., 2022; 19(1):19-30
doi: 10.19277/bbr.19.1.276; versão pdf aqui [+] ; versão inglês html [EN]
Fatores que influenciam a duração do aleitamento materno entre mães portuguesas
Mariana Z. de Oliveira 1, Cíntia Ferreira-Pêgo 2*
1School of Sciences and Health Technologies, Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, Lisboa, Portugal
2CBIOS – Universidade Lusófona’s Research Center for Biosciences & Health Technologies, Campo Grande 376, 1749-024 Lisboa, Portugal.
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Resumo
O aleitamento materno está amplamente associado a benefícios significativos para a saúde materna e infantil. A Organização Mundial de Saúde recomenda que os bebés sejam amamentados até aos 24 meses. A decisão de amamentar é afetada por muitos fatores. O objetivo do presente estudo foi avaliar que fatores contribuem para a duração do aleitamento materno. Foi aplicado um questionário online a 351 mães portuguesas de bebés com menos de cinco anos de idade, a fim de recolher dados sobre fatores socioeconómicos, obstétricos e de aleitamento materno. As condições que contribuíram para a duração da amamentação foram o nível de informação e educação sobre o tema (p≤0.001), área de residência (p≤0.001), número de filhos (p=0,002), duração da gravidez (p=0,015), experiência anterior com a amamentação (p≤0.001), e dificuldades durante a amamentação (p=0,035). Em conclusão, entre as barreiras modificáveis que influenciam a cessação do aleitamento materno, a educação e informação sobre o aleitamento materno são essenciais para melhorar as taxas de aleitamento materno e dua duração no tempo.
Palavras-chave: Amamentação, duração aletamento materno, literacia, nutrição infantil, Portugal
Recebido: 31/12/2021; Aceite: 12/03/2022
Introdução
A amamentação é um direito de nascença e crucial para a sobrevivência do recém-nascido e é a forma mais eficaz de satisfazer as necessidades nutricionais, imunológicas e psicológicas do bebé (1). A amamentação está amplamente associada à redução da morbilidade e mortalidade infantil, bem como a benefícios significativos para a saúde materna e infantil(1-3). Nos Açores (Portugal), a amamentação comportou-se como um fator de proteção da obesidade infantil (4). Além disso, parece que o aleitamento materno exclusivo tem uma potencial influência protetora na depressão pós-parto entre mulheres com depressão pré-natal, segundo investigadores portugueses (5). Portanto, a amamentação pode ser uma ferramenta eficaz, simples e acessível (4), reduzindo os custos de saúde pública através da diminuição da utilização de serviços (6,7). A promoção e apoio ao aleitamento materno é uma questão de saúde pública (2) e não deve ser vista como uma responsabilidade exclusiva da mulher e da sua família.
A recomendação oficial atual é de que a exclusividade da amamentação seja de seis meses, e que prossiga durante o tempo que a mãe e o bebé desejarem, durante pelo menos dois anos (9).
A prevalência mundial do aleitamento materno é inferior às recomendações das organizações internacionais, especialmente nos países desenvolvidos, uma vez que a prevalência do aleitamento materno aos 12 meses é inferior a 20% nestes países (8). Nos Estados Unidos da América e Austrália, apenas metade das mães amamentam os seus bebés até aos seis meses de idade e, no Reino Unido, apenas um terço o faz (8,10). Em Portugal, segundo o Registo do Aleitamento Materno (RAM), em 2013, 98,6% das mães começaram a amamentar na hospitalização pós-parto, mas apenas 76,7% continuaram a prática após terem tido alta do hospital. Os registos dos Cuidados de Saúde Primários mostram que a amamentação exclusiva entre a quinta e sexta semana foi de 88,1%; esta percentagem cai para 22,1% para bebés de cinco meses (11). Outra publicação refere que em Portugal, em 2014, a prevalência de amamentação exclusiva aos 3, 4 e 6 meses de idade foi de 55,9, 48,5, e 30,3%, respetivamente (12). Contudo, mesmo nos países de baixo e médio rendimento, apenas 37% das crianças com menos de 6 meses são exclusivamente amamentadas (8).
Vários fatores contribuem para o sucesso da amamentação; estes são descritos dentro de uma estrutura complexa, que inclui fatores biológicos, psicológicos e sociais que estão ligados entre si a vários níveis (8). As dificuldades sentidas pela mulher puérpera durante a amamentação contribuem significativamente para a interrupção precoce da amamentação e tornam menos provável que as mães amamentem um segundo filho (13). No entanto, ter mais informação sobre as barreiras que as mães enfrentam ao escolherem amamentar os seus filhos é de grande interesse para os profissionais de saúde para melhorar o apoio e expandir a assistência a nível comunitário (14). Num estudo piloto desenvolvido numa região de Portugal, as mulheres a amamentar que receberam apoio intensivo durante os primeiros 120 dias pós-parto, mostraram resultados promissores na melhoria da "perceção da autoeficácia da amamentação" em comparação com os cuidados convencionais, favorecendo a duração e exclusividade da amamentação, e a competência acumulada de amamentação das mulheres/famílias (15).
Por todas estas razões, este estudo visou avaliar os fatores que contribuem para a prevalência do aleitamento materno, nomeadamente a informação disponível e a educação sobre este tema, o apoio e as dificuldades que as mulheres puérperas podem experimentar, e quais destes fatores influenciam o abandono precoce do aleitamento materno.
Amostra e métodos
Desenho e população do estudo
Foi realizado um estudo transversal, incluindo uma amostra final de 351 voluntários. Os critérios de inclusão consistiram em mães de crianças com menos de cinco anos de idade e participantes com residência oficial em Portugal. Não foram estabelecidos outros critérios de não-inclusão.
A recolha de dados foi realizada utilizando um questionário online, através da plataforma Google-Forms® e todos os dados foram auto-reportados. O questionário consistia em cinco grupos de perguntas: O primeiro grupo foi de caracterização sociodemográfica, nomeadamente, idade materna; estado civil; grau académico; profissão; residência, e rendimentos. No segundo grupo de perguntas, foram recolhidos dados obstétricos: duração da gravidez; tipo de parto; violência obstétrica; o número de crianças. O terceiro grupo foi composto por quinze perguntas para medir os conhecimentos sobre amamentação, adaptadas da escala de amamentação (16). O quarto grupo de perguntas referia-se à experiência pessoal com a amamentação, experiência anterior, método de amamentação, duração da amamentação, e introdução da fórmula infantil. O quinto, e último grupo de perguntas, referia-se às dificuldades experimentadas durante o período de aleitamento materno. O questionário foi partilhado em diferentes redes sociais, principalmente Facebook, Instagram, e WhatsApp.
Níveis de conhecimento sobre aleitamento materno
Os pontos de corte dos conhecimentos maternos relativos ao aleitamento materno foram feitos através da identificação de percentis. O conhecimento foi considerado "muito pobre" até ao percentil 25 (0 a 4 pontos), "pobre" acima do percentil 25 (5 a 8 pontos), "moderado" acima do percentil 50 (9 a 11 pontos), e "bom" acima do percentil 75 (pontuações de 12 a 15).
Considerações éticas
Todos os indivíduos, antes da recolha de dados, concordaram em participar no estudo, dando o seu consentimento informado e escrito para a sua participação. O consentimento foi obtido na primeira página do questionário digital, que incluía todas as informações de um consentimento informado "normal". Apenas após a leitura de todas as informações, e a seleção da opção "Li e concordo em participar no presente estudo", é que os participantes tiveram acesso às perguntas. Se um indivíduo selecionou a opção "Li a informação, e não concordo em participar no presente estudo", foi enviado para o final do questionário sem acesso a qualquer pergunta. Todos os dados foram confidenciais e anónimos, e nenhuma outra informação sobre estes indivíduos foi recolhida. No início do questionário, o objetivo do estudo, as variáveis a avaliar e a manutenção do anonimato dos dados foram colocados à disposição dos participantes. O presente estudo foi realizado seguindo as normas éticas estabelecidas na Declaração de Helsínquia de 1964 e as suas posteriores emendas ou normas éticas comparáveis.
Análise estatística
A distribuição das características entre grupos foi comparada utilizando testes Pearson χ2 para variáveis categóricas, em que as unidades foram expressas em % (n). Para analisar a relação entre diferentes variáveis que influenciam a duração do aleitamento materno, os períodos foram agrupados em 4 grupos de análise: <6 meses, 6-12 meses, 12-18 meses, 18-24 meses, e > 24 meses. A análise estatística foi realizada utilizando IBM Corp. lançada em 2020. IBM SPSS Statistics para Windows, Versão 27.0. Armonk, NY: IBM Corp. Todos os testes estatísticos foram bi-caudais e o nível de significância foi fixado em p<0,05.
Resultados
Dados sociodemográficos
A maioria dos participantes eram mães entre os 31-35 anos (39,6%), casadas ou a viver em coabitação (92%), licenciadas (50,4%), e trabalhadoras (91,7%), com um rendimento mensal entre 1.000 e 3.000€ (71,8%), viviam na área metropolitana de Lisboa (42,2%) e tiveram apenas um filho (55,8%) (Tabela 1).
Resultados do aleitamento materno
De acordo com o questionário de conhecimentos sobre amamentação, nenhuma das mulheres apresentou uma classificação "muito pobre" (0-4 pontos), 9% tiveram os seus conhecimentos qualificados como "pobres" (5-8 pontos), 33% foram qualificadas com conhecimentos "razoáveis" (9-11 pontos) e 58% tiveram uma classificação "boa" no questionário (12-15 pontos) (Figura 1). O Tabela 1 resume as características da população do estudo de acordo com a pontuação do questionário. As perguntas de conhecimento sobre aleitamento materno e as percentagens de respostas correctas/incorrectas para cada uma podem ser observadas na Tabela 2. A pergunta com o maior número de respostas incorretas foi "Mulheres que amamentam devem evitar potenciais alergénicos" (51,9%), e a afirmação com o maior número de respostas corretas foi "O leite de fórmula é uma melhor fonte de nutrientes do que o leite materno" (99,4%). 57% da população deste estudo já não amamentava os seus filhos, enquanto 43% das voluntárias continuavam a amamentar os seus bebés. (Figura 2). Entre as mulheres que já não estavam a amamentar, 49% tinham amamentado os seus filhos durante mais de 24 meses e 29% durante menos de 6 meses. (Figura 3). Os problemas mais frequentes com a amamentação foram fissuras nos mamilos e dores durante a amamentação (28% e 27%, respetivamente) (Figura 4).
Os principais fatores que influenciaram a duração da amamentação foram a área de residência, o número de filhos, a duração da gravidez, a experiência anterior com a amamentação, informação e educação sobre o aleitamento materno, e dificuldades durante o aleitamento materno (Tabela 3).
Discussão
O presente trabalho foi um dos primeiros estudos a analisar quais os fatores que influenciaram a duração da amamentação de acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (9), em mulheres portuguesas com filhos com menos de 5 anos de idade.
Os principais resultados mostram uma associação significativa entre a informação materna sobre amamentação e a duração do aleitamento materno. Além disso, as mulheres que amamentaram os seus filhos durante mais de 2 anos, também apresentaram pontuações mais elevadas no questionário de informação sobre amamentação, enquanto as mulheres que amamentaram os seus filhos durante menos de 6 meses apresentaram pontuações mais baixas. Resultados semelhantes foram também observados por diferentes autores (17,18). Posteriormente, demonstrámos que o nível mais elevado de conhecimento sobre o aleitamento materno pode ser um fator de proteção contra a cessação precoce do aleitamento materno. De acordo com as percentagens de respostas incorretas, 47% das mães têm conhecimentos errados sobre a recomendação "O aleitamento materno deve ser mantido até, pelo menos, aos 2 anos de idade; antes dessa idade, é considerado uma cessação prematura" (9). Além disso, 49,3% delas desconhecem que "os bebés alimentados com fórmulas têm um risco acrescido de se tornarem obesos na idade adulta", de acordo com as últimas evidências (19). Este desempenho mostra que as mães que optam por não amamentar podem não estar completamente informadas sobre as consequências desta escolha. Mais de 50% dos participantes acreditam que "As mães lactantes devem evitar potenciais alergénicos", o que não corresponde à literatura mais recentemente publicada (20). Um estudo realizado na Polónia mostra um desempenho semelhante entre os participantes, onde 44,6% dos participantes também acreditam que devem evitar estes alimentos. De acordo com o mesmo estudo, os autores concluem que as dificuldades de uma dieta restritiva podem ser uma das causas da interrupção precoce da amamentação (21). Este mecanismo poderia ser uma das possíveis explicações para a interrupção prematura da amamentação da nossa amostra.
As dificuldades durante a amamentação têm também uma relação significativa com o abandono da amamentação. Os problemas relatados pelos participantes neste estudo foram registados na literatura como transitórios (13,22), o que reforça a necessidade de fornecer mais informações sobre a gestão destas dificuldades, para que possam ser ultrapassadas e, consequentemente, não comprometam a continuidade do aleitamento materno.
O número de crianças e a experiência anterior com o aleitamento materno parecem ser dois fatores importantes que correlacionam e influenciam a duração do aleitamento materno. Tem sido relatado que as taxas mais elevadas de abandono precoce são de mulheres que amamentam pela primeira vez, consequentemente, uma experiência positiva anterior e os conhecimentos adquiridos durante uma primeira experiência de amamentação são fatores protetores de uma duração superior do aleitamento materno (13,14).
A duração da gravidez foi também um fator não modificável que influenciou significativamente o aleitamento materno. Na presente análise, as mulheres que tiveram o seu parto induzido tiveram as taxas mais elevadas de cessação precoce da amamentação. Contudo, a literatura científica não chegou a um consenso sobre o tema, uma vez que alguns autores afirmam que a duração da gravidez e a forma de parto influenciam a duração da amamentação (23), contudo, outros autores encontraram resultados contrários (14,24).
Em conclusão, o aleitamento materno deve ser amplamente encorajado, devido aos seus inúmeros benefícios para a saúde materno-infantil e também para toda a sociedade (2,25,26). Uma vez que a informação sobre o aleitamento materno obtida pelas mulheres provém principalmente de profissionais de saúde (17), é importante aumentar a sensibilização, o empenho e a formação destes profissionais para a gestão de barreiras modificáveis que impedem a duração ótima do aleitamento materno, para que possam implementar o apoio que melhora a prática.
Limitações do estudo
Relativamente às limitações deste estudo, é importante mencionar a recolha de dados auto-reportados, já que os resultados podem estar sujeitos a desejabilidade social. A amostra é composta principalmente por mulheres casadas ou em união estável, apresentando um nível socioeconómico médio, e o facto de um grande número de mulheres que amamentam os seus filhos durante mais de 2 anos, pode não ser representativo da população portuguesa. O facto de o questionário não ter sido previamente validado nem ter sido realizado um pré-teste, é também uma limitação importante que deve ser assumida. Deveremos também mencionar a limitação de memória; contudo, a literatura sustenta que a memória materna da duração da amamentação é uma estimativa fiável e válida (27). Finalmente, é importante referir que o desenho transversal do estudo, é uma limitação importante, uma vez que não é possível estabelecer uma relação causa-efeito.
Implicações práticas
Após identificar os fatores que influenciam a cessação precoce da amamentação, podemos concluir que o conhecimento é um fator modificável, que tem um impacto elevado na duração do aleitamento materno. Por todas estas razões, a educação é uma parte fundamental da saúde pública. Com conhecimento, é possível compreender as dificuldades associadas ao aleitamento materno, bem como esclarecer dúvidas que possam impedir o início e a continuação do aleitamento materno. A formação de profissionais de saúde e o seu empenho na divulgação das recomendações de aleitamento materno são essenciais no processo de incentivo ao aleitamento materno prolongado (28). Por conseguinte, é crucial educar as mulheres e promover políticas de saúde pública que encorajem o aleitamento materno.
Direções para a investigação futura
Deverão ser realizados estudos adicionais para identificar a população em risco e para saber quais os recursos educativos mais eficazes para aumentar o conhecimento entre a população. Futuras campanhas de saúde pública, bem como a presença de uma consultora em amamentação regularmente próxima da nova mãe, devem ser encorajadas de forma a aumentar a duração do aleitamento materno.
Conclusões
Em conclusão, os principais fatores que contribuíram para a duração da amamentação na amostra analisada foram a área de residência, o número de filhos, a duração da gravidez, a experiência anterior com o aleitamento materno, informação e educação sobre o aleitamento materno, e dificuldades durante o aleitamento materno.
Declaração de Contribuições do Autor
M.O.: conceptualização e conceção do estudo; implementação experimental; análise de dados; figuras e gráficos; escrita; C.F.-P.: edição e revisão; supervisão e redação final.
Financiamento
Cíntia Ferreira Pêgo é financiada pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) Contrato de Estímulo ao Emprego Científico com o número de referência CEEC/CBIOS/NUT/2018. Este trabalho foi financiado por fundos nacionais através da FCT - Fundação para a Ciência e Tecnologia, I.P., ao abrigo dos projetos UIDB/04567/2020 e UIDP/ 04567/2020.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todos os participantes deste estudo.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não existe conflito de interesses.
Referências
1. Mosca, F., & Giannì, M. L. (2017). Human milk: composition and health benefits. Pediatria Medica e Chirurgica, 39(2). https://doi.org/10.4081 PMC.2017.155
2. Brown, A. (2017). Breastfeeding as a public health responsibility: a review of the evidence. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 30(6), 759–770. https://doi.org/10.1111/jhn.12496
3. Shamir, R. (2016). The Benefits of Breast Feeding. Nestle Nutrition Institute Workshop Series, 86, 67–76. https://doi.org/10.1159/000442724
4. Ferreira, A. V., Rosendo, I., Santiago, L. M., & Simões, J. A. (2021). Breastfeeding and childhood obesity in the azores. Family Medicine and Primary Care Review, 23(1), 81–86. https://doi.org/10.5114/fmpcr.2021.103151
5. Figueiredo, B., Pinto, T. M., & Costa, R. (2021). Exclusive Breastfeeding Moderates the Association Between Prenatal and Postpartum Depression. Journal of Human Lactation, 37(4), 784–794. https://doi.org/10.1177/0890334421991051
6. Bartick, M. C., Schwarz, E. B., Green, B. D., Jegier, B. J., Reinhold, A. G., Colaizy, T. T., … Stuebe, A. M. (2017). Suboptimal breastfeeding in the United States: Maternal and pediatric health outcomes and costs. Maternal and Child Nutrition, 13(1), e12366. https://doi.org/10.1111/mcn.12366
7. Pokhrel, S., Quigley, M. A., Fox-Rushby, J., McCormick, F., Williams, A., Trueman, P., … Renfrew, M. J. (2015). Potential economic impacts from improving breastfeeding rates in the UK. Archives of Disease in Childhood, 100(4), 334–340. https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-306701
8. Victora, C. G., Bahl, R., Barros, A. J. D., França, G. V. A., Horton, S., Krasevec, J., … Richter, L. (2016, January 30). Breastfeeding in the 21st century: Epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. The Lancet. Elsevier. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01024-7
9. World Health Organization. (2014). WHO | WHO Global Data Bank on Infant and Young Child Feeding. Who, 1–2. Retrieved from https://apps.who.int/nutrition/databases/infantfeeding/en/index.html
10. Levy, L., & Bertolo, H. (2012). Manual de Aleitamento Materno - Comite Portugues para UNICEF. Comissao Nacional de Iniciativa Hospitais Amigos dos bebes.
11. Direção Geral de Saúde. (2009). Direção-Geral da Saúde. Retrieved from https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/iv-relatorio-com-os-dados-do-registo-do-aleitamento-materno-2013.aspx
12. Conselho Nacional de Saúde. (2018). Gerações Mais Saudáveis: Políticas públicas de promoção da saúde das crianças e jovens em Portugal. Retrieved from http://www.cns.min-saude.pt/wp-content/uploads/2018/12/GERACOES-MAIS-SAUDAVEIS.pdf
13. Palmér, L. (2019). Previous breastfeeding difficulties: an existential breastfeeding trauma with two intertwined pathways for future breastfeeding—fear and longing. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 14(1). https://doi.org/10.1080/17482631.2019.1588034
14. Sayres, S., & Visentin, L. (2018, August 1). Breastfeeding: Uncovering barriers and offering solutions. Current Opinion in Pediatrics. Lippincott Williams and Wilkins. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000647
15. Pádua, A. R., Melo, E. M., & Alvarelhão, J. J. (2022). An Intervention Program Based on Regular Home Visits for Improving Maternal Breastfeeding Self-efficacy: A Pilot Study in Portugal. Maternal and Child Health Journal, 1–12. https://doi.org/10.1007/s10995-021-03361-7
16. Minosso, K. C., De Oliveira Toso, B. R. G., Piva, E. K., & Christoffel, M. M. (2020). Validation of the knowledge breastfeeding scale into brazilian portuguese. ACTA Paulista de Enfermagem, 33. https://doi.org/10.37689/ACTA-APE/2020AO0067
17. Suárez-Cotelo, M. del C., Movilla-Fernández, M. J., Pita-García, P., Arias, B. F., & Novío, S. (2019). Breastfeeding knowledge and relation to prevalence. Revista Da Escola de Enfermagem, 53. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2018004503433
18. Wallenborn, J. T., Ihongbe, T., Rozario, S., & Masho, S. W. (2017). Knowledge of Breastfeeding Recommendations and Breastfeeding Duration: A Survival Analysis on Infant Feeding Practices II. Breastfeeding Medicine, 12(3), 156–162. https://doi.org/10.1089/bfm.2016.0170
19. Bogen, D. L., Hanusa, B. H., & Whitaker, R. C. (2004). The effect of breast-feeding with and without formula use on the risk of obesity at 4 years of age. Obesity Research, 12(9), 1527–1535. https://doi.org/10.1038/oby.2004.190
20. Greer, F. R., Sicherer, S. H., Wesley Burks, A., Abrams, S. A., Fuchs, G. J., Kim, J. H., … Schwarzenberg, S. J. (2019). The effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, hydrolyzed formulas, and timing of introduction of allergenic complementary foods. Pediatrics, 143(4). https://doi.org/10.1542/peds.2019-0281
21. Zielińska, M. A., Sobczak, A., & Hamułka, J. (2017). Breastfeeding knowledge and exclusive breastfeeding of infants in first six months of life. Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny, 68(1), 51–59.
22. Gianni, M. L., Bettinelli, M. E., Manfra, P., Sorrentino, G., Bezze, E., Plevani, L., … Mosca, F. (2019). Breastfeeding difficulties and risk for early breastfeeding cessation. Nutrients, 11(10), 2266. https://doi.org/10.3390/nu11102266
23. Santacruz-Salas, E., Aranda-Reneo, I., Segura-Fragoso, A., Cobo-Cuenca, A. I., Laredo-Aguilera, J. A., & Carmona-Torres, J. M. (2020). Mothers’ expectations and factors influencing exclusive breastfeeding during the first 6 months. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(1). https://doi.org/10.3390/ijerph17010077
24. Robert, E., Coppieters, Y., Swennen, B., & Dramaix, M. (2014). Breastfeeding duration: A survival analysis - Data from a regional immunization survey. BioMed Research International, 2014. https://doi.org/10.1155/2014/529790
25. Binns, C., Lee, M., & Low, W. Y. (2016). The Long-Term Public Health Benefits of Breastfeeding. Asia-Pacific Journal of Public Health, 28(1), 7–14. https://doi.org/10.1177/1010539515624964
26. Spiro, A. (2017). The public health benefits of breastfeeding. Perspectives in Public Health, 137(6), 307–308. https://doi.org/10.1177/1757913917734139
27. Natland, S. T., Andersen, L. F., Nilsen, T. I. L., Forsmo, S., & Jacobsen, G. W. (2012). Maternal recall of breastfeeding duration twenty years after delivery. BMC Medical Research Methodology, 12. https://doi.org/10.1186/1471-2288-12-179
28. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2016). Committee Opinion No. 658: Optimizing Support for Breastfeeding as Part of Obstetric Practice. Obstetrics and Gynecology, 127(2), e86–e92. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001318